Formulario de reconocimiento y consentimiento HIPAA
Entiendo que, en virtud de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPPA), tengo ciertos derechos a la privacidad en relación con mi información médica protegida. Entiendo que esta información puede y será utilizada para:
- Conducir, planificar y dirigir mi tratamiento y cuidados de seguimiento entre los múltiples profesionales sanitarios que puedan intervenir en dicho tratamiento directa o indirectamente.
- Obtener el pago de los terceros pagadores designados.
- Llevar a cabo operaciones normales de asistencia sanitaria, como valoraciones o evaluaciones de calidad y certificaciones médicas.
He sido informado por ustedes de su Aviso de Prácticas de Privacidad que contiene una descripción más completa de los usos y divulgaciones de mi información médica (Disponible en la oficina en forma impresa). He revisado dicho
Aviso de Prácticas de Privacidad antes de firmar este consentimiento, y reconozco que he estudiado las Prácticas de Privacidad antes de firmar este consentimiento, y reconozco que he estudiado las Prácticas de Privacidad. Entiendo que esta organización tiene derecho a cambiar su Aviso de Prácticas de Privacidad de vez en cuando, y que puedo ponerme en contacto con esta organización en cualquier momento en la dirección arriba indicada para obtener una copia actualizada de los Avisos de Prácticas de Privacidad.
Entiendo que puedo solicitar por escrito que esta organización restrinja el modo en que se utiliza o divulga mi información privada para llevar a cabo tratamientos, pagos u operaciones de atención sanitaria. También entiendo que la organización no está obligada a aceptar mis restricciones solicitadas, pero si la organización está de acuerdo, entonces está obligada a cumplir con tales restricciones.
Entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que la organización haya tomado medidas basándose en este consentimiento.
Consentimiento y declaración de responsabilidad financiera
1. CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO: Doy mi consentimiento y autorización a mi fisioterapeuta, terapeuta ocupacional y demás profesionales y asistentes sanitarios que puedan intervenir en mis cuidados, para que me proporcionen los cuidados y tratamientos prescritos y/o considerados necesarios o aconsejables por mi(s) médico(s)/proveedor(es) de asistencia sanitaria. Reconozco que no se me han dado garantías sobre los resultados del tratamiento.
2. ACUERDO DE ASISTENCIA A LA CITA: Entiendo la importancia de asistir a terapia constantemente y de llegar puntualmente a mi cita. Reconozco que puedo ser reprogramado si llego más de 15 minutos tarde a mi cita programada. Entiendo la importancia de programar las citas por adelantado y reconozco que los tiempos de la cita dados una semana no siguen automáticamente a través a las semanas subsecuentes. Me comprometo a avisar con al menos 24 horas de antelación cuando necesite cancelar o cambiar una cita.
3. RESPONSABILIDAD DEL PAGO: Todos los co-pagos y otros honorarios son debidos en el momento del servicio. Reconozco que en consideración de los servicios proporcionados a mí por Access Rehab and Wellness Center, soy financieramente responsable del pago de mi factura. Reconozco que es mi responsabilidad proporcionar a Access Rehab and Wellness Center la información actual de mi seguro (si uso uno) y familiarizarme con mi plan de seguro y sus políticas. Cualquier pregunta que tenga con respecto a la cobertura de mi seguro de salud o los niveles de beneficios debe ser dirigida a mi plan de salud. Mi plan de seguro de salud puede establecer que una parte de los cargos y el saldo seguirá siendo mi responsabilidad personal, como mi deducible, copago, coseguro o cargos no cubiertos o denegados por mi seguro de salud, Medicare u otros programas para los que soy elegible.
Cuando usted entrega un cheque como pago en la clínica, nos autoriza a utilizar la información de su cheque para procesar una Transferencia Electrónica de Fondos (TEF/ACH) única o un giro librado de su cuenta , o a procesar el pago como una transacción con cheque. Cuando utilizamos la información de su cheque para realizar una TEF, los fondos pueden ser retirados de su cuenta tan pronto como el mismo día y usted no recibirá su cheque de vuelta de su institución financiera.
Tenga en cuenta que la negativa a firmar este formulario no modifica en modo alguno la responsabilidad del pago.
4. CESIÓN DE BENEFICIOS (si utiliza seguro): Por la presente cedo a Access Rehab and Wellness Center todos mis derechos y reclamaciones de reembolso en virtud de mi póliza de seguro médico. Estoy de acuerdo en proporcionar la información necesaria para establecer mi elegibilidad para tales beneficios.
5. ACCESO A Y LIBERACION DE INFORMACION DE SALUD: Yo entiendo que Access Rehab and Wellness Center puede documentar informacion medica y otra informacion relacionada con mi tratamiento en forma electronica y otras formas y que tal informacion sera usada en el curso de mi tratamiento, para propositos de pago y para apoyar a los que me estan cuidando. Autorizo a mi(s) médico(s) clínico(s) y al personal administrativo de Access Rehab and Wellness Center a ponerse en contacto con otros profesionales de la salud que puedan tener información relacionada con mis condiciones de salud y tratamiento anteriores y actuales. Reconozco que he recibido Access Rehab and Wellness Center. Reconozco que he recibido la Notificación de Prácticas de Privacidad de Access Rehab and Wellness Center y que en ella se describe cómo se utilizará y divulgará mi información médica y cómo puedo acceder a ella y controlarla.
6. CONSENTIMIENTOS HIPAA: En cumplimiento de la normativa HIPAA, doy mi consentimiento para que las siguientes personas reciban información verbal relativa a la facturación de mi cuenta:
También autorizo la divulgación de la información de la cita dejada en un buzón de voz, contestador automático, mensaje de texto, correo electrónico o a través del formulario de contacto en el sitio web (que se muestra en la parte superior del formulario con la dirección), y entiendo que hay un cierto nivel de riesgo de privacidad asociado con estas formas de comunicación.
7. CONSENTIMIENTO PARA LA INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA:
Persona de contacto en caso de emergencia:
Con mi firma a continuación, certifico que he leído, comprendo y acepto plenamente cada una de las declaraciones contenidas en este documento y firmo a continuación libre y voluntariamente.
Access Rehab and Wellness Center, LLC cumple con los derechos civiles federales aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Política de cancelación/no presentación para citas de fisioterapia
1. Política de cancelación/no presentación a la cita de fisioterapia
Entendemos que hay momentos en los que debe faltar a una cita debido a emergencias u obligaciones laborales o familiares. Sin embargo, cuando usted no llama para cancelar una cita, puede estar impidiendo que otro paciente reciba el tratamiento que tanto necesita. A la inversa, puede darse la situación de que otro paciente no cancele y no podamos programarle una visita, debido a una agenda aparentemente "llena".
Si una cita no se cancela con al menos 24 horas de antelación, se le cobrará una cuota de treinta dólares ($ 30). Esto no será cubierto por su compañía de seguros.
2. Citas programadas
Entendemos que pueden producirse retrasos, sin embargo debemos intentar que los demás pacientes y terapeutas lleguen a tiempo.
Si un paciente se retrasa 15 minutos con respecto a la hora programada, es posible que tengamos que reprogramar la cita.
3. Política de cancelación/no presentación para terapia física
Debido al bloque de tiempo necesario para la terapia, las cancelaciones de última hora pueden causar problemas y gastos adicionales para la oficina.
Si una cita no se cancela con al menos 24 horas de antelación se le cobrará una cuota de treinta dólares ($ 30). Esto no será cubierto por su compañía de seguros.
